מדריך לתביעות רפואיות מול ביטוח לאומי

המוסד לביטוח הלאומי מספק ביטחון סוציאלי לכל תושבי המדינה המשלמים דמי ביטוח לאומי, שנקלעו למצב כלכלי או רפואי ירוד וזקוקים לסיוע. סיוע זה ניתן בדרך של קצבאות, גמלות ומענקים שונים בהתאם לתנאי סף וקריטריונים השמורים לכל אחד מהמקרים. מאמר זה מהווה מדריך לתביעות רפואיות מול ביטוח לאומי ומיועד לעורכי הדין ולקוחותיהם כחלק מההכנה לתביעה.

סוגי תביעות במוסד לביטוח לאומי

הביטוח הלאומי מאפשר את הגשתן של תביעות רבות: תביעות נכות, אבטלה, מחלות מקצוע, סיעוד, שמירת הריון, ילד נכה, מזונות, תאונות עבודה, תאונות אישיות, דמי פגיעה, די תאונה, קצבת ניידות, קצבת שארים, קצבת זקנה, שירותים מיוחדים ועוד. תביעות אלו ועוד רבות אחרות מופיעות בתקנות הביטוח הלאומי ומכילות זכויות, הטבות ותנאים, שנבדקים בכפוף להגשת טופס תביעה וצירוף מסמכים מתאימים.

 

מחלות המזכות בקצבה חודשית או מענק חד פעמי

קיימות מחלות רבות ומגוונות המאפשרות להגיש תביעות רפואיות לביטוח הלאומי: ליקויי ראייה ושמיעה, מחלות לב, סוכרת, סרטן, אלצהיימר, שיתוק מוחי, מחלות בכלי הדם, מחלות נפש, פריצות דיסק ועוד. בהתאם לסוג המחלה ומאפייניה, יחושבו אחוזי הנכות שהתובע זכאי לקבל.

אחוזים אלה נעים בין 0% ועד 100%, אולם לא בכל מחלה קיימת נכות מקסימלית של 100%. תקנות הביטוח הלאומי מפרטות את הקריטריונים שבגינם ניתן כל אחוז נכות, כך שהאחוזים הגבוהים מתקבלים על פי רוב ממחלה אקוטית וחמורה במיוחד, או לחילופין בנכות משוקללת שבתוכה מתקיימות מספר מחלות או בעיות רפואיות שונות.

מדריך לתביעות רפואיות מול ביטוח לאומי
מדריך לתביעות רפואיות מול ביטוח לאומי

מקרים נוספים המזכים בקצבה חודשית או מענק חד פעמי

כאמור, לא רק מחלות משמרות את זכות התביעה מול הביטוח הלאומי, אלא גם תרחישים שונים כמו תאונות אישיות או תאונות עבודה, תאונות דרכים בעבודה, נכות נפשית, אבטלה, פגיעות גב, צוואר, ראש או גפיים, פוסט טראומה ועוד.

 

מהו סכום הקצבאות והמענקים של הביטוח הלאומי?

תביעות רפואיות מול ביטוח לאומי נחשבות מורכבות, בעיקר מכוח הצורך להראות ולהוכיח בבירור את עוצמת וחומרת המחלה או הפציעה הקיימת, מה שלא תמיד בא לידי ביטוי בתובנות האישיות של רופאי הביטוח הלאומי. בקביעתם את אחוזי הנכות בוועדה הרפואית, יוחלט גם על גובה והיקף הקצבה או המענק בהתאם לתקנות שנקבעו לכל סוג של בעיה רפואית.

כך לדוגמה, מי שעבר תאונת עבודה ונקבעו לו 20% נכות, יהיה זכאי למענק חודשי המבוסס על פרמטרים כמו סוג הפציעה וחומרתה, השכר של הנפגע טרם הפציעה ועוד. אם היו נקבעים לו רק 19% ומטה, הנפגע היה זכאי למענק כספי חד פעמי, בגובה 43 קצבאות.

 

הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי

חלק מהתביעות כרוכות בהגשה של כמה טפסים בסך הכל, אולם חלק משמעותי מהתביעות הופכות מורכבות יותר, בעיקר כאשר מדובר בזכויות רפואיות שייבדקו מול רופאי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. רופאי הוועדה מעיינים במסמכים הרפואיים ובטפסי התביעה, מתשאלים את התובע ולעתים יבדקו אותו גם רפואית על מנת שיוכלו לקבוע כראוי את אחוזי הנכות.

עבור כל סוג פגיעה, יידרש התובע להיפגש עם רופא וועדה שמתמחה באותו מישור רפואי, כך שאם זו תביעת נכות למשל בגין מחלת הסרטן, רופא הוועדה יהיה אונקולוג מומחה.

הדרך לוועדה הרפואית עוברת דרך הגשת התביעה הרלוונטית על כל מסמכיה לביטוח הלאומי. לאחר מכן יישלח זימון לוועדה הרפואית בהתאם לסוג התביעה. הרופאים בוועדות אלה מודעים לניסיונות "לנפח" את ממדי הפגיעה במטרה להגדיל את אחוזי הנכות, תוך שניסיונם המקצועי בשטח מאפשר להם לקבוע במהירות רבה את אחוזי הנכות שמגיעים (או אינם מגיעים) למבוטחים.

חשוב להבהיר: הדיונים בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי כרוכים בזמן קצוב וקצר במיוחד לכל תובע. התור בכניסה לחדרי הוועדות ארוך במיוחד והרופאים נדרשים לסנן את הנבדקים במהירות רבה. הדבר מביא לא פעם לפספוס נימוקים, תיעוד רפואי ובעיות שהנבדק לא הספיק להצביע עליהן או לפרט כראוי ובהעדר פעולות הכנה מתאימות מצידו, הוא עשוי למצוא את עצמו מחוץ לחדר הוועדה ללא זכאות לקצבה כלל.

 

חוות דעת רפואית לביטוח הלאומי

על מנת שהתובע יצליח להציג כראוי את מצבו הרפואי, לתאר את שאירע לו ולהסביר כיצד המחלה/ הפגיעה משפיעה על התפקוד היומיומי ושגרת חייו, לא די ביכולת רטורית עצמית ובתיעוד הרפואי הגדוש. רופאי הוועדה כאמור, אינם מתרשמים מתיאור עצמי שאיננו תואם את הניירת הרפואית או את אפשרויות הוועדה בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי והם עשויים לדרוש בדיקה רפואית ומסמכים נוספים המאפשרים לקבוע מסקנות יעילות.

בנקודה זו, המסמך החיוני ביותר לקביעת אחוזי הנכות המקסימליים יהיה חוות דעת רפואית אובייקטיבית ומקצועית. חוות דעת זו נערכת על ידי רופא מומחה שבודק מטעמו את התובע, מאבחן את מצבו ועומד על אחוזי הנכות הפוטנציאליים לאור מצבו.

כאשר מסמך זה מצורף לדיון בוועדה הרפואית, הוא מאפשר לרופא הוועדה להבין טוב ומהר יותר את מצבו של התובע. ככל שמדובר במומחה רפואי בעל שם ומוניטין טובים, דעתו צפויה להתקבל ולאפשר לתובע לקבל את אחוזי התביעה ההולמים למצבו הרפואי.

חוות הדעת צפויה לסייע בכל שלב. גם מראשית הדרך, כאשר אדם מעוניין לבדוק את מצבו הרפואי לעומק ולהעריך את סיכוייו לתבוע את הביטוח הלאומי וגם בהמשך, לקראת הוועדה הרפואית או לצורך דיון בוועדת הערר, משתביעתו נדחתה או שאחוזי הנכות שנקבעו בה לא היו מספקים.

חוות הדעת הרפואית שמניחה את כל המסקנות והממצאים אותם יאמת רופא הוועדה, תסייע גם לקביעת אי הכושר של התובע ולהערכת הנכות הזמנית או הקבועה, גם להם קיימת משמעות מבחינת ההיקף הכספי של התגמולים.

 

דחיית תביעה רפואית בביטוח הלאומי

איש איננו מעוניין להתמודד עם סיטואציה של דחיית התביעה, אך עדיין שמורות לתובעים זכויות כדי לפעול בנדון. עם סיום הוועדה הרפואית עצמה, התובע יתבקש להמתין לקבלת תשובה דרך הדואר, המפרטת את אחוזי הנכות ואת החלטת הוועדה בעניינו. עם מכתב זה יש לגשת למחלקת התביעות של הביטוח הלאומי ולקבל את התגמולים המתאימים.

כאשר המכתב קובע כי התובע לא נמצא זכאי לאחוזי נכות, או שההחלטה לגביו איננה משביעה רצון, ניתן להגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים. קיימות מספר וועדות לעררים, כך שכל תובע יופנה לוועדה המטפלת באותו סוג תביעה: נכות כללית, נכות מעבודה, שירותים מיוחדים ועוד.

כאן נימוקי התובעים נדרשים להיות ברורים, מלאים ומפורטים במיוחד על מנת שיסייעו להשגת המבוקש. מכיוון שוועדת הערר עשויה להיות התחנה האחרונה להצלחת התביעה, חשוב שהפנייה אליה תתרחש בסיוע מקצועי, רצוי מצד רופא מומחה לחוות דעת רפואיות שיעריך פעם נוספת את המצב הרפואי ויחווה דעתו בנושא.

 

חוו"ד רפואית ראשונית לביטוח הלאומי ללא עלות

חברת פורום רופאים המתמחה בכתיבת חוות דעת רפואיות לצרכים משפטיים, תוכל לסייע לכם וללקוחותיכם לצלוח את הליך התביעה מול הביטוח הלאומי על הצד הטוב ביותר. הניסיון המקצועי, הידע והיקף הרופאים הבכירים הפועלים עם חברתנו, יגדילו את סיכויי התביעה ויתגמלו את התובעים ואתכם כמייצגים בסכומי המקסימום האפשריים.

תוכן עניינים

המידע לעיל מהווה מידע ראשוני ואינו מהווה יעוץ משפטי או רפואי

דילוג לתוכן