הנחיות רפואיות לקביעת דמי פגיעה

תאונת עבודה שגרמה לתקופת אשפוז, שיקום או החלמה; התפרצות מחלה שמאלצת את העובד להחלים לאורך פרק זמן מסוים; תופעה רפואית כמו התקף לב או אירוע מוחי שממנה ההתאוששות קשה ואף ארוכה; תאונות דרכים שהתרחשו במהלך העבודה, בדרך אליה או ממנה. כל אלו מזכות בקבלת דמי פגיעה מהביטוח הלאומי. לפניכם הנחיות רפואיות לקביעת דמי פגיעה מלאים:

 

תאונת עבודה ומתן דמי פגיעה

תאונת עבודה היא התרחיש שאף עובד לא מעוניין בו. הרי בסופו של דבר, לא מדובר על מכה יבשה קלה ביד או הרגל וגם לא בשריר תפוס. מדובר בשורה של מצבים רפואיים ובריאותיים שבהם העובד עשוי להיעדר מעבודתו לפרק זמן יחסית ארוך, שבו מטבע הדברים פרנסתו נפגעת. כדי לאזן את מצבו הכלכלי במהלך ההיעדרות, מעניק הביטוח הלאומי כידוע, תשלום המכונה דמי פגיעה.

התנאי המרכזי לקבלת דמי הפגיעה, מעבר לתיעוד התאונה כמובן, הוא היעדרות ממקום העבודה במשך 12 ימים רצופים ומעלה. אין כל עוררין שבתאונות קשות או תופעות רפואיות קשות כמו אוטם שריר הלב, ההחלמה תדרוש אף מעבר לתקופת הבסיס ולכן הפיצוי יחול כבר מהרגע הראשון, משום שברור שהעובד שנפגע עומד בתנאי זה.

במקרים שבהם מצבו של העובד פחות ברור, למשל אם הוא סובל מהתפרצות של מחלת מקצוע או מיקרוטראומה שספגה את "הקש האחרון", חשוב להיבדק על ידי גורם רפואי מוסמך כמו רופא תעסוקתי, שייקבע את היקף הפגיעה וחומרתה וגם את סך הימים שבהם העובד נדרש להחלים ולהימצא במנוחה, משמע שלא יוכל לעבוד. בנקודות אלו, חשוב לקבל הנחיות רפואיות לקביעת דמי פגיעה.

הגדרתה של תאונת עבודה מצויה בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי וקובעת כי תאונה שהתרחשה לעובד תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו, תיחשב כתאונת עבודה. תוספת לחוק קובעת גם את הדרך לעבודה ובחזרה ממנה הביתה כסיטואציה של תאונת עבודה, מה שמספק הגדרה תואמת לכל תרחישי התאונות שנגרמו במהלך נסיעות לצרכי עבודה, או בין הבית ומקום העבודה.

לפיכך, כדי שמקרה מסויים ייחשב כתאונת עבודה, עליו להתרחש לאורך שעות העבודה בפועל ועקב תנאי העבודה בהם העובד התבקש לעבוד, כאשר זמני ההגעה לעבודה והחזרה ממנה, לרבות הפסקה שמגיעה על פי חוק, ייחשבו כתאונת עבודה ללא שום הבדל.

 

מספר הנחיות רפואיות לקביעת דמי פגיעה מלאים

מרגע הפגיעה, חלה על העובד שנפגע ומעסיקו חובת הדיווח לביטוח הלאומי. בנוסף כדאי לציין פרטי עדים למקרה שנכחו בשטח, כמו עובדים נוספים, לקוחות או עוברי אורח בדרכים. מעבר להגשת תביעה לדמי פגיעה לביטוח הלאומי, חשוב שגרסתכם לתאונה תישמר כראוי.

מומלץ לתעד את הנסיבות המדויקות של המקרה וכבר עכשיו לפרט על אזורי הגוף שנפגעו, על כאבים ועל בדיקות או הערכות רפואיות שנובעות מהתאונה. הלימה טובה בין התיעוד והרישום לבין האבחנות הרפואיות בפועל, תביא לקביעה קלה יותר של דמי פגיעה וללא הסתייגות או קשיים מצד הביטוח הלאומי.

כמו כן, כחלק בלתי נפרד ממתן הנחיות רפואיות לקביעת דמי פגיעה, יש להתפנות לבדיקות רפואיות מיד לאחר הפגיעה כדי לאבחן כל חבלה ונזק שנגרמו מהתאונה. רצוי שהגורם הבודק יהיה בית החולים הקרוב או לכל הפחות קופת החולים הסמוכה ביותר. בעת ההגעה ובכל מפגש מול כל גורם רפואי, יש לציין שהפגיעה נגרמה מתאונת עבודה.

לאחר הבדיקה הראשונית ומתן הטיפול וכן הדיווח על הפגיעה לביטוח הלאומי, סביר להניח שיידרשו לנפגע טיפולים רפואיים נוספים. טיפולים אלו עשויים להיות טיפולים משלימים, שיקומיים וגם טיפולי המשך מול מומחים רפואיים שונים, שיאבחנו בעיקר את הפגיעות באיברים פנימיים שטרם נחשפו.

אבחנות אלה, הן-הן חשיפת ממדיה האמיתיים של הפגיעה והן אלה שיסייעו מאוחר יותר גם בהגשת תביעת נכות, תביעה סיעודית או אובדן כושר עבודה מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות.

 

מציאת מומחה רפואי לקביעת דמי פגיעה מתאונת עבודה

כדי שהאירוע יוכר כתאונת עבודה, נדרשים התובעים ועורכי דינם להוכיח שהיא התרחשה במהלך העבודה, עקב העבודה ושיש קשר סיבתי בינה לבין הנזק שנגרם. את הקשר הסיבתי יש להציג באמצעות חוות דעת ממומחה רפואי מתאים.

למעשה, המומחה הרפואי מחויב להיות רופא שמתמחה במישור או בתחום הפגיעה שנגרמה, כמו למשל קרדיולוגיה או פיזיולוגיה. אם התרחשו מספר נזקים ממספר תחומים רפואיים נפרדים, יהיה צורך בחוות דעת מכמה רופאים מומחים שונים.

כך למשל, מי שנפגעו בתאונת דרכים ונגרם נזק קשה לחוליות הצוואר שלהם, יזדקקו לחוות דעת ממומחה בראומטולוגיה, אך ייתכן שגם לחוות דעת רפואית מפסיכיאטר שיאבחן הפרעת דחק פוסט טראומטית. את חוות הדעת יש להגיש כדי לממש בפועל את הזגות לדמי פגיעה, אך היא תשמש את העובד גם בהמשך, במסלולי תביעה נוספים מול חברת הביטוח או נגד המעסיק שלו בעקבות התרשלותו.

 

על דמי הפגיעה וזכויות ההמשך

קביעת דמי פגיעה מתרחשת בכפוף להכרה באירוע כתאונת עבודה ובמסגרתה משולמים לעובד פיצויים במשך 91 ימים מרגע הפגיעה. תשלום זה נועד בפועל כדי לסייע בכלכלתו של אדם שנפגע ושאיננו יכול לעבוד ולהתפרנס בפרק זמן זה.

בסיום 91 ימי דמי הפגיעה וככל שהעובד עדיין לא מסוגל לשוב לעבודתו, עומדת לו הזכות להגיש נכות מעבודה או נכות כללית. גם כאן תוכל חוות הדעת לתפקד כמסמך מרכזי וחשוב בהליך התביעה, שכן רופא הוועדה הוא זה שיקבע את אחוזי הנכות המגיעים לנפגע וזאת בהתאם לקבלת מידע מקיף, מפורט ומדויק לגבי מצבו המעודכן של התובע שלפניו.

הפסיקה מכילה 3 תנאים מצטברים שבמסגרתם יחול פטור מהגשת חוות דעת רפואית לקבלת דמי פגיעה וקצבת נכות:

  • ישנן נסיבות מיוחדות שבגינן יהיה זה אי צדק לדרוש חוות דעת רפואית מהנפגע
  • התביעה בעלת סיכוי סביר להתקבל
  • קיימות ראיות רפואיות מבוססות גם מבלי שיהיה צורך בחוות דעת רפואית.

ככל שהפטור לא ניתן ולא הוגשה חוות דעת, יתקשה הן הביטוח הלאומי והן בית המשפט (ככל שהתביעה המשיכה לערר) לקבוע את הטענות שמוכיחות סוגיות רפואיות והתביעה עצמה עשויה להידחות.

 

הסמכתו וזהותו של הרופא המומחה

חשוב לציין שלא כל רופא מוסמך לערוך, לכתוב ולהגיש חוות דעת רפואיות. מבחינה עקרונית, על הרופא להיחשב בתואר מומחה בתחומו ושמו מוכרח להימצא ברשימת הרופאים המדינית וזאת על פי תקנות סדר הדין האזרחי. מומחה חוות הדעת נדרש להתמצא בתחום הרפואי הספציפי שבו התרחשה פגיעה לעובד.

כלל האצבע לבחירת המומחה הרפואי קובע שככל שמומחיותו, ניסיונו ושמו של אותו רופא הולכים לפניו (ורצוי יד ביד אם אמינותו ויושרו המקצועי), כך מומלץ להיעזר ספציפית בו ובחוות דעתו. ההמלצה היא שעורכי הדין יבצעו את הפנייה למומחים הרפואיים עבור לקוחותיהם, כך שמוטב שלא לשלוח אותם באופן נפרד לטיפול בנושא מול הרופא המומחה.

 

חלקי חוות הדעת הרפואית

חוות הדעת תכלול פורמט יחסית קבוע, הכולל כמה חלקים מרכזיים:

  • פרטיו האישיים של המומחה הרפואי, לרבות הצהרתו לאמיתות קביעותיו, תיאור ניסיונו ומומחיותו המדויקים.
  • תמצית המקרה ותיאורו בהתאם לתיעוד הרפואי הקיים, ממצאי הבדיקות והאנמנזה הרפואית המעודכנת של התובע.
  • מקורות מוסמכים שעליהם מתבסס הרופא המומחה בהכנת חוות הדעת, לרבות הרשומות הרפואיות, הספרות הרפואית-מקצועית, מחקרים מעודכנים, הנחיות מטעם משרד הבריאות ועוד.
  • סיכום הכולל דיון ומסקנות, בתוספת חוות דעת שעונה על כל השאלות מהמקרה.

 

חוות דעת רפואית מקצועית לקבלת דמי פגיעה

חברת פורום רופאים נחשבת לחברה המקצועית בישראל המתמחה בכתיבת חוות דעת רפואיות לצרכים משפטיים. אנו נלווה אתכם לאורך הדרך, עד לקבלת דמי הפגיעה המלאים ומימוש כל הזכויות הרפואיות שנובעות הלאה מהמצב ונדאג להתאים למקרה את המומחה הרפואי הטוב ביותר שלנו. צרו עמנו קשר לקבלת חוות דעת ראשונית למקרה ללא עלות.

תוכן עניינים

המידע לעיל מהווה מידע ראשוני ואינו מהווה יעוץ משפטי או רפואי

דילוג לתוכן