סרטן השד – רשלנות עד שלא הוכח אחרת

סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב נשים, כיום השכיחות עומדת על כך שאחת מ-7 נשים תחלה בסרטן זה. מהווה כשליש  מכלל מקרי הסרטן בנשים, והוא הסרטן השני הכי קטלני בנשים. הודות לשיפור בטיפול ואיתור מוקדם ישנה ירידה משמעותית בתמותה מסרטן זה. משום שסרטן השד מקורו בטרנספורמציה בתא בודד המכפיל עצמו, הסרטן יכול להיות קיים תקופה ארוכה כמחלה לא אינבסיבית או מחלה שאינה גרורתית. לעובדות אלו, השלכות קליניות הרות גורל.

גורמי הסיכון לחלות בסרטן השד כוללים: גיל – השכיחות עולה בהתאם לעליה בגיל; מין נשי, אורך גיל הפוריות (זמן בין וסת ראשונה לגיל הבלות) – ככל שארוך יותר סיכון מוגבר; היסטוריה משפחתית של סרטן השד, רמות מוגברות של אסטרוגן – השמנת יתר, תסמונת שחלות פוליצסיטיות, טיפולי פוריות. ביופסיה קודמת מהשד (ככל שהאישה עברה יותר ביופסיות מהשד, כך הסיכון שלה לחלות בסרטן השד- גדל), קרינה טיפולית לבית החזה.

לאור המודעות לחשיבות של הגילוי המוקדם, ההתערבות והטיפול המשלים ירדה התמותה מסרטן השד. לרוב החשד הראשוני לגידול בשד מועלה על ידי האישה עצמה במישוש של מסה בשד, בשינויים שחלים בפטמה, או בשינוי בצבע העור.

תכנית סקר לאיתור מוקדם של סרטן שד

ממוגרפיה הינו כלי הסקר העיקרי המצוי בשימוש ומומלץ על ידי מחקרים רבים ושונים שנים רבות. ממוגרפיה הוכחה כמפחיתה בכ-30% תמותה מסרטן השד באם מבוצעת חד שנתית בנשים מעל גיל 40. ממוגרפיה הינה האמצעי הדיאגנוסטי הראשון בנשים מעל גיל 30 עם תלונות חדשות הקשורות לשד.  מספר מאפיינים כגון הסתיידויות, א-סימטריות, גוש בעל שוליים שאינם חדים  או עלייה בצפיפות עלולים לרמז על גוש שאינו שפיר. חשוב לזכור, כי רגישות הממוגרפיה לגילוי סרטן השד יורדת משמעותית ככל שמרקם השד הופך סמיך יותר. הרגישות גבוהה יותר בנשים מבוגרות יותר, שלהן שד שומני יותר – פחות סמיך. בהתאם לכך הרגישות יורדת בנשים צעירות שמרקם השד שלהן סמיך יותר, בעיקר על רקע העדר אטרופיית צינוריות החלב. כך, הממוגרפיה הינה כלי סקר עם רגישות לא רעה לסקר באוכלוסייה הכללית בעיקר בנשים פוסט-מנפאוזליות, אך הוא פחות רגיש בנשים צעירות יותר וביחוד בנשים עם רקע גנטי לפיתוח סרטן זה. עובדה זו קשורה לסמיכות ממוגרפיות מוגברת בנשים פרה-מנפאוזליות שיכולה למסך מאפיינים רדיולוגיים של סרטן שד בשלביו המוקדמים. כמו כן, ישנה סברה שהסרטנים המקושרים למוטציות גנטיות, ובדגש על BRCA1, הינם בעלי מראה שפיר בממוגרפיה.

כליים רנטגניים לאבחנה של סרטן השד

מתוך ספר הלימוד לרדיולוגיה אבחנתית Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology 6th edition, עמודים 1664-1700.

ממוגרפיה (mammography) –  בדיקה זו כוללת שימוש בקרינת X-ray ונשארה אחד מאמצעי הדימות העיקריים לאבחון סרטן שד. האינדיקציות העיקריות לביצוע הבדיקה הן:

  • הערכה של סימנים וסימפטומים בשד, כולל מסות, התעבות עור, עיוות צורה, רטרקציה של הפטמה, הפרשה מהפטמה ואקזמה של הפטמה.
  • בדיקת סקר לסרטן שד.
  • מעקב אחר מטופלים שטופלו בעבר בסרטן שד.
  • הדרכת ביופסיה או לוקליזציה של נגעים שלא נראים ב-US.

דחיסת שד (Breast Compression) – דחיסה של השד היא פעולה חיונית בממוגרפיה מהרבה סיבות. בין השאר זו פעולה שמשפרת את הרגישות והדיוק של הבדיקה.

אולטרה-סאונד (US) – האינדיקציות העיקריות לבדיקה זו הן:

  • אפיון של נגעים עם מסה הניתנים למישוש.
  • הערכה של ממצאים לא תקינים שזוהו בממוגרפיה.
  • הטכניקה העיקרית להערכה של בעיות בשדיים במטופלים צעירים.
  • הנחיית ביופסיה ו- wire localization.

בדיקת US של השדיים דורשת דימות באיכות גבוהה, רזולוציה גבוהה וסקלה אפורה, תוך שימוש במתמר (probe) לינארי בעל תדירות גבוהה (7.5-15MHz).

שימוש בתדירויות גבוהות יותר יאפשר לקבל רזולוציה גבוהה יותר, אך ככל שהתדירות גבוהה יותר כך היכולת של קרן ה-US לחדור לרקמות שד עמוקות פוחתת. על כן, חייבים להתאים את התדירות לגודל השד הנבדק.

סרטן השד - איור 1איור 1. אנטומיה של השד. מתוך ספר הלימוד לרדיולוגיה אבחנתית Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology 6th edition 1, עמוד 1669.

פתולוגיות של השד (Breast pathology)

  • ציסטות (Cysts) – נגעי מסה שפירים. ציסטות הן הגורם הכי שכיח לנגע של מסה בשד. לרוב יש כמה מהן ובשני הצדדים. הן ממצא שכיח בין הגילאים של 20-50, כאשר שיא ההיארעות הוא בין גיל 40-50. ציסטות פשוטות לא מקושרות לסיכון מוגבר לממאירות ואין להן פוטנציאל ממאיר. בממוגרפיה, הן נראות כמסה אובלית או עגולה, מוגדרת היטיב. לפעמים אפשר לראות הילה אופיינית בממוגרפיה. גם US מדגים גבולות ברורים עם צורה אובלית או עגולה.
  • Invasive carcinoma – קרצינומות של השד אשר מקורן מתאי אפיתל המצפים את ה- (TDLU) Terminal duct lobular unit. כאשר תאים ממאירים חודרים מבעד לקרום הבסיס (Basement membrane) של ה-TDLU לתוך רקמת השד הבריאה מסביב, הקרצינומה היא אינבזיבית. תאים ממאירים שלא חודרים את קרום הבסיס מוגדרים כתהליך לא אניבזיבי (in-situ).

המראה של קצינומה אינבזיבית בממוגרפיה – לרוב תהליכים אלה נראים כמסות שאינן מוגדרות היטיב או בעלות צורת קרני שמש (spiculated) בממוגרפיה. תהליכים בעלי רמת התמיינות גבוהה (low-grade) נוטים להיראות כמסות בצורת קרני שמש בגלל תגובה דסמופלסטית בסטרומה הסמוכה. תהליכים בעלי רמת התמיינות נמוכה (high-grade) לרוב נראים כמסה בעלת גבולות לא ברורים. עם זאת, לפעמים גידולים שגדלים מהר עשויים להיראות בעלי גבולות יחסית ברורים, עם מראה דומה לנגעים שפירים כגון פיברואדנומה.

סרטן השד - איור 2איור 2. מתוך ספר הלימוד לרדיולוגיה אבחנתית Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology 6th edition 1, עמוד 1673.

המראה של קצינומה אינבזיבית ב-US – ישנם מספר מאפיינים המתאים לממאירות ב-US:

  • קרצינומות נראות כמסה לא מוגדרת היטב, בעלות מראה היפואקואי ברור ביחס לשומן מסביב.
  • קרצינומות נוטות להיות יותר גבוהות מאשר רחבות (הקוטר קדימה-אחורה גדול מהקוטר הרוחבי).
  • עשויים לראות הילה אקוגאית לא מוגדרת היטיב סביב הנגע, במיוחד סביב הגבולות הלטרליים. עשויים לראות גם עיוות של רקמת השד הסמוכה – מקביל לצורת קרני השמש בממוגרפיה.

הרבה פעמים אפשר להבחין בצל אקוסטי אחורי, בשל העובדה שקרן ה-US מתקשה לעבור דרך רקמת הגידול הצפופה.

סרטן השד - איור 3איור 3. מתוך ספר הלימוד לרדיולוגיה אבחנתית Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology 6th edition 1, עמוד 1674.

 

לקבלת חוות דעת וליצירת קשר לחץ כאן