מהי חוות דעת סיעודית?
היא חוות דעת רפואית המגדירה את בעיותיו הרפואיות והבריאותיות של אדם תוך מתן דגש על מידת העצמאות שלו, תלותו באחרים לביצוע פעולות חיים בסיסיות ו/או מידת תשישות הנפש והצורך בהשגחה צמודה.
חוות דעת סיעודית כוללת הערכה תפקודית.
הערכה תפקודית
הינה בדיקה רפואית המבוצעת לחולה סיעודי על מנת לבדוק את מידת התאמתו וזכאותו לקבלת תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה שברשותו.
לקום ולשכב
להתרחץ ולהתקלח
לאכול ולשתות
להתלבש ולהתפשט
לשלוט על סוגרים
להתנייד/ללכת (ו/או האם מרותק לכסא גלגלים או למיטה)
טענת אי גילוי עם הגעת המבוטח למצב סיעודי
בחלק ניכר מן המקרים מגיע אדם למצב סיעודי, בהיותו קשיש. במקרים אלו מפאת גיל המבוטח עשויות להיות לו מחלות רבות.
מאידך, הזמן בו מבקשות חברות הביטוח את התיק הרפואי של המבוטח הינו הזמן בו מוגשת תביעת סיעוד, קרי, ביום קרות מקרה האירוע.
מיותר לציין כי אילו, היו מבקשות חברות הביטוח את התיק הרפואי לפני הגעת המבוטח למצב סיעודי, והיה מתברר כי מצבו הרפואי של הנפגע אינו מאפשר מתן פיצוי במקרה האירוע, התוצאה הייתה אחת משתיים:
- הפוליסה הייתה מופסקת לאלתר ופרמיה חודשית לא הייתה משולמת כל חודש בחודשו לריק.
- באם היו מחליטים להשאיר את הפוליסה בתוקף, לא הייתה נטענת טענת אי גילוי.
במידה ולא מדובר באי גילוי "מהותי", הטענה המשפטית הרווחת היא כי אין קשר סיבתי בין מצבו של המבוטח עובר לביטוח לבין האירוע אשר הוביל למצבו הסיעודי.
המומחים המבצעים הערכה תפקודית ב"פורום רופאים", מסייעים לקבוע בצורה הנכונה והמדויקת ביותר, האם החולה עונה על הגדרת מקרה הביטוח והאם הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי.
