אדם שאיבד את יכולתו לעבוד בעקבות מחלה, תאונה או פציעה, רשאי לפנות לרופא תעסוקתי על מנת להוכיח שאיננו מסוגל לעבוד. אם נערכה חוות דעת אובדן כושר עבודה תומכת, רשאי אותו אדם לתבוע את הגורמים הרלוונטיים וביניהם הביטוח הלאומי, חברת הביטוח הפרטית ולעתים גם המעסיק. במאמר זה נתרכז בחוות דעתו של הרופא התעסוקתי, חשיבותה והשלכותיה:
סוגי תאונות עבודה והזכות השמורה לנפגעים
תאונות עלולות להתרחש בכל מקום וזמן ולהותיר אחריהן פציעות מורכבות, לעתים עד כדי אובדן כושר עבודה. את התאונות השונות ניתן לחלק לקבוצת האירועים שאכן התרחשו בתוך מקום העבודה, ביניהם חשיפה לחומרים מסוכנים, תאונה בתוך מקום העבודה כתוצאה מנפילה, חבלה או החלקה, שימוש במכשור שגרם לפציעה, תאונת דרכים שהתרחשה במסגרת העבודה, אירוע רפואי כמו התקף לב או שבץ שנחוו בשעות העבודה ועוד.
הסוג השני מתייחס לפציעות כלליות – גופניות או נפשיות שאינן בעלות קשר או זיקה ישירים למקום העבודה: פציעות ספורט, מחלה קשה, מצב נפשי או רפואי קשה הפוגמים ביכולת העבודה וכן הלאה. בכל אחד מהמקרים הללו, עובדים שאינם מסוגלים לשוב לעבודתם או לחילופין יכולים לעבוד באופן חלקי בלבד (לרבות שינוי תחום התעסוקה או היקף האחריות במקום העבודה), רשאים להגיש תביעת אובדן כושר עבודה.
כדי שהתביעה תתקבל בהצלחה, עליהם לצרף אליה חוות דעת אובדן כושר עבודה תומכת, שתראה כי הם איבדו לפחות 75% מכושרם לעבוד, הן בעבודתם הנוכחית והן ובכל עבודה אחרת בהתאם להשכלתם, ניסיונם המקצועי והכשרתם.
חוות דעת תעסוקתית למצבי אובדן כושר
כיצד אמור לפעול מי שאיבד את מסוגלות העבודה שלו על מנת להוכיח שמגיעים לו פיצויים, אחוזי נכות או תגמולים למיניהם? בנקודה זו, יהיה עליו להגיש חוות דעת תעסוקתית, הנערכת על ידי רופא תעסוקתי מומחה וסוקרת את טיב הפגיעה וחומרתה, בהתבסס על המצב התפקודי הלקוי. את חוות הדעת שהושלמה ניתן להגיש למגוון גורמים רלוונטיים, בהתאם לנשואי התביעה שהגיש הנפגע יחד עם עורך דינו:
- המוסד לביטוח הלאומי
- חברת הביטוח הפרטית
- חברת הביטוח של המעסיק
- בית המשפט
- אגף השיקום במשרד הביטחון
אופן עריכת חוות הדעת
הרופא התעסוקתי יבדוק בצורה מקיפה ויסודית את הנפגע, יתשאל אותו בנוגע לרקע וההיסטוריה הרפואיים שלו, יערוך ראיון שנועד ללמוד על מאפייני מצבו והפגיעה שהתרחשה ולאחר מכן יבצע בדיקה נפשית וגופנית, תוך התייחסות לתלונות המטופל ולהשפעת מצבו על אופן התפקוד ביחס לסוג עבודתו.
לרופא התעסוקתי המומחה חשוב להגיע יחד עם כל המסמכים הרפואיים המפרטים ומציגים את המקרה ואת היקף הבעיות הרפואיות שנגרמו ממנו, לרבות תיעוד על תרופות, תמצית מידע רפואי, הפניות, טיפולים, אשפוזים, ניתוחים ועוד.
מלבד כל אלה, יתבקש הרופא לבצע בדיקות הערכה למסוגלותו והשכלתו המקצועיים של הנפגע, כדי לרדת לעומק יכולותיו המקצועיות וסוג העבודה שביצע על כל המטלות שבה. בדיקה זו, המכילה גם רקע תעסוקתי קודם, נועדה על מנת לבדוק ולאמת את אפשרויות העבודה הקיימות לנבדק בנקודת הזמן הנוכחית, מה שיצביע על שיעור אובדן הכושר שייקבע לו בסופו של דבר.
כך למשל, אם מדובר בצייר שאיבד חלילה את מאור עינו בתאונה מצערת, ניתן לשער שהוא לא יוכל לעסוק יותר בתחום האמנות, אך במקביל נבצר ממנו התפקוד במרבית סוגי העבודות במשק, מה שעשוי להציב אותו באובדן כושר עבודה מלא וצמית.
אם לצורך העניין היה מאבד אותו צייר את אצבעו ביד הדומיננטית, הרי שייתכן שהרופא התעסוקתי יעריך את אובדן מסוגלותו לצייר מכאן והלאה, אך הדבר לא בהכרח ימנע ממנו לתפקד כראוי בעבודות מסוגים אחרים שתואמות את השכלתו וכישוריו.
גיבוש מסקנות חוות הדעת
לאחר שאבחן לעומק את מצבו הרפואי, הנפשי והתעסוקתי של הנפגע, יתפנה הרופא המומחה לכתוב את מסקנותיו המלאות תוך התייחסות מלאה לסוגיות הבאות:
- אופן הפגיעה שהתרחשה
- פירוט האירוע והפגיעה
- קביעת כשירות או אי כשירות הנפגע לעבודה
- קביעתה של פגיעה זמנית או צמיתה
וכעת, לתביעה עצמה
משהוכנה חוות דעת אובדן כושר עבודה, ניתן יהיה להגיש אותה לגורם הנתבע במטרה לשפר משמעותית את סיכויי התביעה ולמקסם את התגמולים הנובעים ממנה. מומחה רפואי ידוע ובעל מוניטין בתחומו, צפוי להשפיע טוב יותר על החלטת הרופאים שבוחנים את מצבו של הנפגע, שכן סמכותו ובקיאותו בנושא באים לידי ביטוי בהערכת גורמים נוספים מהזירה המקצועית שלו. על כן דעתו צפויה להתקבל באופן חלק ונטול הסתייגויות.
תובעים שטוענים לאובדן כושר עבודה מול הביטוח הלאומי, נדרשים לעבור שלושה שלבים על מנת שתינתן להם הזכות להגיש תביעת נכות: קבלת אישור רשמי המכיר בפגיעה המגבילה את כושר העבודה, הוכחה כי מידת הפגיעה מעניקה את הזכאות לתגמולים על פי הגדרת אובדן כושר עבודה וכן הגשת תביעת פיצויים בהתאם לתקופת ההיעדרות מהעבודה בעקבות הפגיעה.
לרופא התעסוקתי המומחה ביטוי בכל שלושת השלבים, שכן הוא קובע האם מצבו האישי של הנפגע מהווה אובדן כושר עבודה ולעתים גם את המשך דרכי הטיפול במצב הרפואי הנוכחי. אם תשתכנע הוועדה הרפואית בעמדתו של המומחה, היא תאפשר למבוטח לקבל גמלת נכות בהתאם לקביעת שיעור הנכות ושיעור אובדן כושר העבודה עצמו (60%, 64%, 74% או 100%).
תפקידו של הרופא התעסוקתי לעניין חוות הדעת הרפואית
בכלליות, רופא תעסוקתי מתמחה בבדיקה וההשפעה של תנאי עבודה מסוימים על בריאותם של העובדים ובכושר עבודתו האישי של כל אחד מהם. רופא זה מתבקש להעריך בנוסף כל סיכון בריאותי הנובע מקיומם של תנאי עבודה מסוימים ולבדוק את העובדים באופן תקופתי.
סמכויות אלה מקנות לרופא התעסוקתי את היכולת הבלעדית לקבוע האם עצם פגיעתו של אדם מסוים גורעת מכושר עבודתו ובאיזה אופן. לפיכך, מוטב להכין חוות דעת אובדן כושר עבודה שתקדים לעמידה בפני וועדה רפואית ולעתים אף להגשת התביעה עצמה, כדי להסיק מתוך התיעוד הרפואי הקיים בנוגע לאובדן הכושר.
קיימים מקרים שבהם הרופא התעסוקתי לא יכול לקבוע מפורשות לעניין אי הכושר המוחלט של הנפגע ולכן הוא יכול להחליט על אובדן כושר חלקי המתיר לנפגע להמשיך לעבוד, אם כי בכפוף להקלות מסוימות, תחומי אחריות שונה ולעתים תוך שינוי סביבת והרגלי העבודה או שעות העבודה.
הן הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי והן מחלקת התביעות של חברת הביטוח, קובעות את התגמולים הרלוונטיים בהתאם לקביעות שבחוות הדעת. בהחלט קיימים מצבים שבהם גורמים אלה יבחרו לסתור את קביעותיו של הרופא המומחה, כך שבמקרים אלה עומדת הזכות להגיש ערר, לצרף אליו חוות דעת חדשה או לחילופין לקבוע "החמרת מצב רפואי" המכיל חוות דעת רפואית תומכת.
חוות הדעת הרפואית הכרחית להצלחת התביעה!
לחוות הדעת הרפואית בתביעות אובדן כושר עבודה חשיבות מכרעת להצלחת התביעה ומקסום הפיצויים הנובעים ממנה. חוות הדעת מכוונת זרקור אל המקומות הנכונים להתייחסות ומקשרת באופן ברור שאינו משתמע לשתי פנים בין הניירת הרפואית והתעסוקתית בעניינו של התובע, לבין מצבו התפקודי בפועל. לקבלת הערכה ראשונית ללא עלות עבור הלקוח שלך, מומלץ לחייג כבר עכשיו.
