ביטוחי החיים מבטיחים עתיד פיננסי למבוטח או לבני משפחתו במקרים של נכות קשה או מוות. יחד עם זאת, הצלחתן של תביעות ביטוח חיים מהווה אגוז קשה לפיצוח, בעיקר הודות למדיניות אישור התביעות הקשיחה והקפדנית מצד החברות השונות. האם ניתן יהיה להתגבר על כך באמצעות חוות דעת רפואית ממומחה בכיר, הנחשב למגדלור בתחומו?
על ביטוחי החיים ותפקידם הכלכלי
מציאות החיים בעידן המודרני לא מאפשרת לאיש להישאר ללא כיסוי לתרחישים פתאומיים ומטלטלים, מהם צריך להתגונן בעיקר במובן הכלכלי. עובדה זו מדרבנת רבים מהישראלים לרכוש ביטוחים מתחומים ומסוגים שונים, המהווים כיסוי למצבים מגוונים שעלולים להתרחש. מבין מאות מוצרי ביטוח, מתבלטים ביטוחי החיים כמוצר החשוב ביותר, בלעדיו קשה לשמור על שגרה כלכלית נאותה ולהתקיים בכבוד מכאן והלאה.
התכלית המרכזית של ביטוחי החיים היא לספק רשת ביטחון כלכלית למבוטחים ובני משפחתם, ככל שחלו במחלה, לקו בנכות קשה או נפטרו חלילה. במקרים של אובדן כושר עבודה ובהתאם לפוליסה מול חברת הביטוח, ניתן יהיה לקבל את התגמולים המתאימים שמאפשרים להמשיך להתקיים בכבוד.
לפוליסות ביטוח החיים קיימים שני סוגים מרכזיים: הביטוח הראשון הוא ביטוח ריסק (ביטוח חיים למקרה מוות), במסגרתו תקבל משפחתו של המבוטח קצבה חודשית או סכום חד פעמי גבוה. הביטוח השני הוא ביטוח למקרי נכות ואובדן כושר, המקנים למבוטח סכום חד פעמי או קצבה חודשית, ככל שאין באפשרותו לעבוד.
סוגים נוספים לביטוחי החיים מתייחסים למקרי מוות בתאונה, ביטוחי חיים למשכנתאות וביטוחי חיים עם מרכיב סיכון לצד מרכיב חיסכון. ביטוחים אלו, ככל שנרכשו במסגרת מקום העבודה, נקראים ביטוחי מנהלים והפרמיה לגביהם תחושב על סמך הנתונים האישיים של כל עובד מבוטח, המבטאים את רמת הסיכון בה הוא מצוי (סכום גבוה יותר, מהווה רמת סיכון גבוהה יותר לאותו מבוטח) כמו מגדר, מצב בריאותי, סוג העיסוק, תחביבים ועוד.
מדיניות חברות הביטוח כלפי תביעות ביטוח חיים
כידוע, חברות הביטוח השונות נוטות לדחות את תביעות הפיצויים בטענות ונימוקים שונים וממטרה לשמור על כספן בכיסן ככל שניתן. חלק מעילות הדחייה מצד חברות הביטוח מתייחסות לעניינים טכניים או מנהלתיים, כמו למשל העדר תשלום לאורך תקופה מצד המבוטח או שהמקרה איננו מכוסה בפוליסה.
עילות תביעה אחרות מתבססות על ניסיונות לרדת לעומקו של המצב הרפואי, באופן שמבסס את שלילת התביעה. כך לדוגמה, כאשר חוקר מצד חברת הביטוח מספק תיעוד שמוכיח לכאורה את בריאותו הפיזית והשלמה של מבוטח שלצערו סובל מנכות נפשית קשה במיוחד. לאור ריבוי המקרים, הדרך היחידה לדרוש בזכויות המלאות שמגיעות מביטוח החיים תהיה באמצעות צירוף חוות דעת רפואית ממומחה רפואי מתאים.
מומחה זה מספק הערכה רפואית מקיפה ומדויקת למצבו של התובע (לעתים גם לאירוע שגרם לפטירתו) וכן את שיעור הנכות המתאים לכך. ככל שמדובר ברופא שהוותק המקצועי שלו, המוניטין ורמת הבכירות בעבודתו רבים יותר, כך הוא צפוי לשפר את סיכויי התביעה ולהביא להצלחתה המלאה.
חשיבותה של חוות הדעת הרפואית בתביעות ביטוח חיים
בתביעות רבות שמוגשות לחברות הביטוח בנוגע לפוליסת ביטוח החיים, מפעילות חברות הביטוח מומחה רפואי גם מטעמן. מומחה זה מציין לא פעם, כי אם היה מודע מלכתחילה למצבו הרפואי המלא של המבוטח, היה בוודאי מסתייג מהצטרפותו לאותה פוליסה, או מתיר אותה בהחרגות מסוימות. נשאלת השאלה: האם תנאי ההצטרפות לפוליסת ביטוח החיים הוא החיתום הרפואי בלבד?
כל הצטרפות לביטוח החיים כרוכה במילוי טופס הצטרפות המכיל את פרטי הביטוח ופרטי המבוטח, הצהרת בריאות וטפסים נוספים ורלוונטיים. בהתבסס על האינפורמציה שלפניו, יוכל החתם בחברת הביטוח להחליט האם לקבל את אותו מבוטח ובאילו תנאים בדיוק. כעת, המבוטח יוכל להתקבל דרך אחת מארבע אפשרויות:
- הצטרפות לביטוח החיים בתנאי חיתום רגילים
- הצטרפות לביטוח החיים בתוספת של חיתום רפואי
- הצטרפות לביטוח החיים תוך החרגת בעיה רפואית קיימת או הגבלת הפוליסה
- דחיית הצטרפות המבוטח
בנוסף להחלטת החתם, חברת הביטוח שומרת על שיקולים פנימיים נוספים לרבות מסחריים ושיווקיים, סוג מערכת היחסים המנוהלת מול אותו סוכן, סיווג הלקוח, ניסיון העבר מול לקוחות קודמים ועוד.
לעתים יוכל סוכן הביטוח להשיג הטבה בתנאי החיתום, הנחה במחיר הפוליסה ואף לשפר את התנאים וההחרגות. אם בקשת ההצטרפות נערכה על ידי סוכן בכיר, הסיכויים להצטרפות עולים משמעותית. סוכן בכיר רשאי להורות על חיתום בהתאם לשיקול דעתו וזאת עד לתקרה מסוימת שנקבעה מולו מראש.
מדוע דברים אלו חשובים? משום שהחיתום הרפואי נחשב לפעולה שעליה תקום ותיפול הצטרפות המבוטח אך הדברים אינם כך בפועל. ולכן כאשר טוענת חברת הביטוח לאי גילוי או מרמה מצד המבוטח כך שבדיעבד לא היה מתקבל אל הפוליסה, ניתן להראות באמצעות חוות הדעת הרפואית כי פני הדברים אחרת ושמצבו הרפואי של המבוטח במעמד החיתום לא יכול היה להוות הסתייגות אפשרית.
התמודדות עם דחיית התביעה באמצעות חוות דעת רפואית
חברות הביטוח כאמור, רשאיות לקבל ולדחות כל מבוטח לא רק בכפוף למצבו הרפואי, אלא גם בהתאם לתנאים מסחריים מסוימים עליהם חשוב לשמור. ולכן מרגע שמבינים כי הליך החיתום כולל בתוכו גם תהליך מסחרי ולא רק רפואי, מקבלות טענותיו של המומחה הרפואי מצד התובע ממד שונה למדי.
מכיוון שחברת הביטוח תמיד יכולה למהר ולנמק את דחייתה באומרה שאם הייתה יודעת מראש לא הייתה מקבלת את אותו מבוטח, עולה פי כמה וכמה חשיבותה של חוות הדעת הרפואית, שתוכיח כי מצבו הרפואי נוגע לאירוע הביטוחי ושלא נוצר עוד בטרם הצטרף לפוליסה.
כך לדוגמה, התבקש מומחה קרדיולוג בכיר להעריך את מצבו הרפואי של תובע חולה לב מבוגר, שעבר ניתוח מעקף שבוצע אחרי שעבר כמה וכמה צנתורים במהלך חייו. ברשותו היה ביטוח חיים וותיק כך שמשפחתו הגישה תביעה לחברת הביטוח, אולם התביעה נדחתה בנימוק למצב רפואי קודם שהוסתר מחברת הביטוח.
כמו כן, ציינה חברת הביטוח בנימוקי הדחייה, כי לו הייתה מודעת למצב הרפואי של המבוטח מבעוד מועד, לא הייתה מבטחת אותו מלכתחילה בפוליסה שעליה חתם. חוות הדעת הרפואית שהוגשה מאת הקרדיולוג המומחה, הראתה כיצד מחלת הלב התפתחה ואובחנה לראשונה הרבה לאחר מועד החיתום לפוליסה ושלא ניתן היה לדעת לגביה כלל במועד ההצטרפות לביטוח החיים.
התובעים שהגישו ערעור על החלטת הדחייה באמצעות עורך דינם וצירפו אליו את חוות הדעת, הצליחו להפוך את ההחלטה בסופו של דבר ולקבל את התגמולים המלאים המצויים בפוליסה.
במקרה אחר, התקבלו לביטוח החיים מבוטחים עם פריצת דיסק, כולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה ועוד, בתנאי חיתום רגילים לחלוטין וללא כל תוספת או החרגה. גם במקרים אלה תוכל חוות הדעת הרפואית להצביע על העובדה כי המבוטחים לא הסתירו עובדות מהותיות וענו על הצהרת הבריאות באופן הנדרש, שמטבעו איננו מכסה את סקירת המצב הרפואי המפורט והמלא.
לסיכום
תביעות ביטוח חיים נתקלות לעתים קרובות בחומות בירוקרטיות לכאורה בלתי עבירות, שמאחוריהן השאיפה לייתר את התביעה ואת הפיצויים המגיעים ממנה. באמצעות חוות דעת רפואית מקצועית מטעמו של רופא בכיר ובעל שם והערכה בתחומו, ניתן יהיה להראות כי נסיבותיו הרפואיות של התובע מצדיקות את אישור התביעה מטעמו וכך להביא לקבלתה במהירות וללא הסתייגות, תוך קבלת סכום הפיצויים המלא המצוין בפוליסה.
יתרה מכך, במקרים רבים חברת הביטוח אף איננה פועלת משיקולים רפואיים בהצטרפות מבוטחים לביטוחים אלה, מה שמחזק את הצורך בחוות דעת מקצועית וחיצונית שתאמת את המצב הרפואי ותמנע את דחיית התביעה.
אל תתפשרו על חוות הדעת הרפואית הטובה ביותר!
חוות דעת רפואית היא מסמך קריטי להוכחת נזקים רפואיים שנגרמו ללקוחותיכם, בד בבד עם שיפור משמעותי של סיכויי התביעה להתקבל. אנו בחברת פורום רופאים מתמחים בכתיבת חוות דעת רפואיות מקצועיות ומסורות, מאת רופאים מומחים בעלי שם וניסיון עשיר במיוחד – הן בתחומי הרפואה השונים והן בתחומי מומחיות נוספים.
צוותי הרופאים המומחים שלנו עוסקים בכתיבת חוות דעת לצרכים משפטיים ומנוסים גם בהופעות בבתי המשפט אם יידרשו לכך. אנו נדאג להתאים עבורכם את המומחה הרפואי הטוב ביותר בהתאם למקרה התביעה, מה שיחזק את הסיכויים לביסוס הנתונים הנכללים בה ולאישור הפיצויים בסופו של דבר.
בנוסף, אנו מציעים שירותים משלימים לרבות איסוף מסמכים רפואיים מצד מוסדות מטפלים רלוונטיים וכן מימון ביניים לתובעים שידם אינה משגת במימון חוות הדעת הרפואית בשלב התביעה. לאבחון ראשוני של מקרה התביעה מצד הלקוח שלכם וללא תשלום, פנו אלינו ונשמח לסייע גם לכם במסירות ובמקצועיות.
