כידוע לכל, חברות הביטוח לא תמיד מקלות על קבלת התגמולים המלאים בקרב חולים סיעודיים. במקרים רבים חברת הביטוח אף דוחה את התביעה תוך שהיא נשענת על נימוקים תמוהים ומיותרים שתכליתם להסתייג מפיצוי, כלפי חולים שנתונים גם כך במצוקה יומיומית. חוות דעת רפואית מטעמו של המבוטח הסיעודי, תוכל להגדיל את סיכויי התביעה ולספק עבורה את הפיצוי המקסימלי.
חברת הביטוח דחתה את התביעה, חוות הדעת הרפואית הפכה את ההחלטה
מעשה בחברת ביטוח ששמה נותר במערכת, שנתבעה על ידי קשישה סיעודית. בבדיקות התפקוד והתלות שנערכו לה מצד הביטוח הלאומי וקופת החולים, עלה כי היא תלויה בזולת במידה רבה ולביצוע מרבית פעולות היומיום. ולמרות כל זאת, טענה המבטחת כי אותה קשישה איננה עונה על הגדרתו של "מצב סיעודי" כפי שמגדירה אותו הפוליסה.
משפחתה של הקשישה פנתה לבית משפט שלום, הפעם בצירוף חוות דעת רפואית מצד רופא גריאטרי מוכר ביותר בקהילה הרפואית. במוקד הדיון עמד אותו טופס הערכה תפקודית שבוצע למבוטחת, כלפיו טענה חברת הביטוח כי אין בו די להוכחת המצב הסיעודי.
מששפך הרופא אור בנוגע ליכולות התפקוד המדויקות של המבוטחת וביסס גם את הקשר הסיבתי בין מצבה הבריאותי לבין מחלה קודמת, התביעה התקבלה וחברת הביטוח חויבה במתן התגמולים המלאים.
למה חובה לצרף חוות דעת רפואית בעת בקשת קצבה סיעודית?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח ייחודי, הניתן מטעם חברות הביטוח באופן קולקטיבי לחברי קופות החולים. ביטוחים אלה נמכרים גם באופן פרטי דרך קומץ מבטחות ובמחיר שאינו לכל כיס. להבדיל משני הכיסויים אליהם ניתן להצטרף באופן יזום, מתקבל גם כיסוי סיעודי אוטומטי לכל אזרח דרך המוסד לביטוח הלאומי, כמובן בהתאם לתשלום דמי הביטוח הלאומי כחוק.
בפועל, כל אחד מהגורמים הללו נדרש לספק מעטפת הגנה למבוטחיו אם חלילה נגרם להם מצב סיעודי. מצב זה מוגדר כהעדר יכולתו של אדם להתנהלות עצמאית שוטפת ויומיומית, כך שהוא זקוק לסיוע מצד גורם שלישי, לעתים לצורך ביצוע פעולות בסיסיות ולעתים גם לטובת השגחה חלקית או מלאה.
מכיוון שעזרה סיעודית היא עניין יקר, עוד מבלי שניגע במשמעות הכלכלית של אובדן ההכנסה השוטפת מעבודה, הביטוח הסיעודי מיועד לכיסוי ההשלכות הכלכליות באמצעות קצבה מתאימה, אותה חברת הביטוח תשלם על סמך תנאי הפוליסה.
חוות דעת רפואית סיעודית: מתי נדרש לצרף אותה?
הביטוחים הסיעודיים בישראל זוכים לפיקוח ממשלתי ועל כן, ברוב המקרים המבוטחים יכולים להסתפק גם באסמכתא לגבי מצבם הנוכחי, מה שעל פניו מייתר את הצורך בחוות דעת שתשקף את המצב הסיעודי. משהוגשה תביעה לחברת הביטוח, האחרונה תתבקש לבחון לעומק את המצב הרפואי של התובעים ואף לשלוח אליהם מומחה מתאים לצורך בדיקה רפואית והערכה בהתאם למבחן התלות.
ואולם, בהתייתרות חוות הדעת הרפואיות חלים מקרים רבים שבהם חברת הביטוח מנסה להתנער מהתביעה, בטענה שהמבוטח לא עונה להגדרת "מצב סיעודי" כפי שמוגדר בתוך הפוליסה. טענה זו מאפשרת לחברת הביטוח להסתייג מתשלום התגמולים ומונעת הלכה למעשה את יכולתם של המבוטחים ובני משפחותיהם להתמודד כראוי עם הוצאותיהם הכלכליות.
לעומת זאת, כאשר הפנייה של המבוטח מתרחשת בצירוף חוות דעת רפואית שתומכת במצבו הסיעודי ובדרישתו לתגמולים, חברת הביטוח תתקשה מאוד לפסול את התביעה. לעתים די בחוות הדעת על מנת למצות את הזכויות מול חברת הביטוח ולקבל ממנה את התגמולים המלאים בהתאם לחוזה ותנאי הפוליסה.
הגשת חוות דעת רפואית לאחר דחיית תביעת הסיעוד
אם תביעת המבוטח לתגמולי הביטוח נדחתה באופן בלתי מוצדק, יש לפנות תחילה לחברת הביטוח עצמה כדי לבדוק את בקשת הסירוב המלאה ולהגיש ערעור בנוגע להחלטה. בנקודה זו וככל שלא הוגשה חוות דעת רפואית עד כה, כבר יהיה בה צורך ממשי, שכן עליה לתמוך בטענות שמועלות מצד התובעים ולהבהיר מדוע עליו לקבל את תגמולי הביטוח.
בהקשר זה חשוב לציין שכאשר מוגש ערעור מנומק המגובה בחוות דעת רפואית מתאימה, סביר להניח שהדבר יניע את חברת הביטוח לבדוק את התביעה פעם נוספת ולהפוך את החלטתה. לעתים חברת הביטוח תאשר את התביעה גם כדי להימנע מתביעה משפטית כנגדה, שבנקודה זו קיים סיכוי גבוה שתתקבל.
גם אם הערעור לא צלח והמבוטח סורב, ניתן כעת לנקוט בפעולות משפטיות ולבקש סעד מתאים מבית המשפט. כאן חשיבותה של חוות הדעת הרפואית גבוהה עוד יותר, שכן לא אחת היא הופכת לגורם המרכזי ביותר לקבלת התביעה מצידו של בית המשפט ומביאה לפסיקת פיצוי כספי משמעותי מאוד לטובת התובע.
חוות דעת רפואית לביטוח הסיעודי
בין אם חברת הביטוח נדרשת לבחון את הגדרתו הסיעודית של המבוטח ובין אם לאמת את מצבו בהתאם להליך התביעה מול הביטוח הלאומי, עליה לקבל מהמבוטח מסמכים רפואיים שמעידים על מצבו ולבצע לו בדיקה תפקודית מתאימה.
מכיוון שמסקנותיה של חברת הביטוח מהנתונים עשויים להיות שונים מאלו שמשתקפים מעצם הקושי היומיומי שחווים המבוטחים ומשפחתם, חוות הדעת הרפואית לביטוח הסיעודי תוכל להתייחס למצבו של החולה הסיעודי באופן פרטני, עשיר ומדויק יותר, תוך מתן הגדרות מדויקות לבעיותיו ומחלותיו, לרבות ציון ספציפי של מידת התלות בזולת, מידת העצמאות והצורך בהשגחה צמודה.
על אף שאין חובה להצטייד בחוות דעת רפואית על מנת לתבוע את הביטוח הסיעודי, ניתן לראות כי הדבר צפוי להגדיל משמעותית את סיכויי התביעה להתקבל ולאפשר לחברת הביטוח לרדת לעומקו של המצב הרפואי הנוכחי של המבוטח, תוך הצלבת מסקנותיה שלה עם קביעות רפואיות מצד גורם מומחה, מקצועי ומוסמך.
גם אם פנה המבוטח למומחה הרפואי לצורך עריכת חוות דעת לביטוח הסיעודי בדיעבד, כלומר בשלב הגשת הערעור לחברת הביטוח ואף התביעה לבית המשפט, ניתן להסתייע בחוות הדעת הרפואית כדי להפריך את נימוקי דחיית התביעה ולעמוד על המצב האמיתי לאשורו.
אם מדובר במבוטח תשוש נפש שתביעתו נדחתה, מומלץ להצטייד בחוות דעת ממומחה פסיכו-גריאטרי שיקבע גם את הצורך בהשגחה צמודה. כמו כן, בפורום רופאים ניתן להסתייע ברופאים מומחים לכתיבת חוות דעת, שיוכלו לבחון את התביעה הסיעודית טרם הגשתה.
חברת פורום רופאים מלווה אתכם עד להצלחת התביעה המלאה
חברת פורום רופאים נמנית עם צמרת החברות הישראליות המתמחות בכתיבת חוות דעת רפואיות לצרכים משפטיים. הידע המקצועי והניסיון העשיר הביאו לכדי הצלחתן של תביעות רבות גם בתחום הסיעוד, בהן הצליחו הרופאים המומחים מטעמנו לשכנע במצב הרפואי האמיתי של המבוטחים ולהעניק להם את התגמולים המלאים.
ניתן לפנות אלינו בכל שלב לצורך הערכת מקרה התביעה, ביצוע בדיקה רפואית מתאימה למבוטח והכנת חוות הדעת הרפואית. אנו פועלים בשיתוף פעולה הדוק עם טובי המומחים הרפואיים, המנוסים בכתיבת חוות דעת וכן בעמידה מול בית המשפט אם עולה הצורך בכך. להערכת מקרה התביעה של לקוחותיכם באופן ראשוני וללא עלות, צרו עמנו קשר כבר כעת.
