בריאות היא הכל וחשוב לשמור עליה גם בנסיעות לחו"ל. אך האם ניתן לשמור עליה גם מבחינה כלכלית? ובכן, לא בטוח. תביעות ביטוח בגין טיפולים רפואיים בחו"ל עשויות להידחות ככל שחסרות הוכחות למצב הרפואי הקיים, או כאשר חברת הביטוח טוענת להעדר כיסוי בפוליסה עבור אותו המקרה ואף לאי גילוי מצד המבוטח בנוגע למצב רפואי קודם.
הדרך היחידה לצלוח את התביעה במקרים אלה תהיה באמצעות חוות דעת רפואית מקצועית, שצפויה להגדיל מעצם התקיימותה את הסיכויים לקבלת החזר כספי ו/או מימון מלא.
על ביטוח הנסיעות לחו"ל וחשיבותו הרפואית
אין כל ספק שגישת ה"יהיה בסדר" הישראלית מניעה אותנו לדפוסי פעולה והרגלים מסוימים גם בנסיעות לחו"ל. אולם כאשר מדובר בבריאות האישית, בסיכוי למחלה, פציעה או תאונה מכל סוג, הבריאות תוצב בראש סדר העדיפויות. לכן בכל טיסה לחו"ל יהיה מעורב ביטוח נסיעות המספק כיסוי כלכלי, לעתים אפילו שירות מציל חיים, באירועים שבהם התרחש נזק פיזי.
ביטוחי הנסיעות לחו"ל מספקים כיסוי רפואי מקיף למדי, בראש ובראשונה מתן פיצוי כספי לתרחישי פגיעה המפורטים בפוליסה. פיצוי זה יתקבל עד לתקרה מקסימלית יחסית גבוהה, לרוב של מיליון עד שני מיליון דולרים, כאשר הסכום בפועל תלוי במאפייני האירוע.
בנסיבות אלה, מומלץ שהנוסעים יתעדו בצורה מקיפה את הטיפולים הרפואיים שעברו בחו"ל, לרבות תרופות, אשפוזים וניתוחים המוכיחים את שאירע ומאפשרים להגיש תביעות ביטוח בגין טיפולים רפואיים בחו"ל שיכסו את העלות בפועל.
עניין מרכזי בהגשת תביעות ביטוח בגין טיפולים רפואיים בחו"ל הוא נסיבות הפגיעה, שנדרשות לעמוד בקנה אחד עם פירוט התרחישים המופיעים בתוך הפוליסה. תרחישים אלה יהיו למשל טיפולי חירום, תאונות אישיות, מחלות, רכישת תרופות ועוד – כל אחד מהם מתקבל עד לגובה כיסוי מקסימלי, כאשר כל אחד מהם מחייב גם בהשתתפות עצמית לצורך הפעלתו.
בנוסף, ביטוחים אלה כוללים גם פינוי אווירי, ימי או יבשתי של פצועים, חולים ואף נפטרים, הטסות רפואיות לטיפולים דחופים בארץ, צד ג' והגנה משפטית. יחד עם זאת, ביטוחי הנסיעות טומנים בחובם גם הפתעות פחות נעימות. כך לדוגמה, מבוטחים עשויים לגלות כי הכיסוי היומי עבור האשפוז שלהם איננו מספיק, או שהביטוח שנוצר מבוסס על החזר כספי, כך שהמבוטח יצטרך לשלם מכיסו ברגע האמת את הטיפול.
תביעות ביטוח בגין טיפולים רפואיים בחו"ל: תחום מורכב להבנה
ריבוי מוצרי הביטוח בשוק מייצר לא פעם בלבול בין סוגי ביטוחים שונים, המיועדים למטרות נסיעה שונות, לעתים גם לקבוצות אוכלוסייה ספציפיות. הדבר עלול להקשות בפועל על מבוטחים לבחור את הביטוח המתאים ביותר ולכלול שורה של אתגרים בירוקרטיים בדרך למימוש שלו. בנוסף, מי שירכוש כיסוי בסיסי יגלה כי רשימת המקרים המכוסים צרה למדי וכך גם היקף הפיצוי עבורם.
ביטוחים ייעודיים לעומת זאת, מכוונים לתרמילאים המכוסים מפני פגיעה בפעילויות אתגריות שונות וכן מקבלים שירותי חילוץ והצלה. סוג ביטוחים אחר הוא לנשים בהריון המציע כיסוי לאשפוזים הנוגעים להריון, החמרת מצב בהריון, הוצאות הריון ועוד.
הגשת תביעת ביטוח בגין טיפולים רפואיים בחו"ל
תביעות להחזר כספי בגין טיפולים רפואיים בחו"ל עשויות להתגלות כמורכבות למדי. בראש ובראשונה על המבוטח ליידע את חברת הביטוח בתרחיש שאירע לו, שכן במקרים שבהם המבוטחים פונים לחברת הביטוח בדיעבד לאחר שהטיפול כבר בוצע בלא ידיעתה וללא אישורה, הם עלולים להישאר ללא החזר כספי. במקרים שבהם דרוש תחילה תשלום על הטיפול, ייתכן שחברת הביטוח תוכל לשלם מטעמה במקום לספק את ההחזר מאוחר יותר.
מתי עולה הצורך בחוות דעת רפואית לחברת הביטוח?
חברות הביטוח כידוע, אינן מאשרות כל תביעה כך שחלקן צפויות להידחות. אמנם חברות הביטוח משתדלות לשמור על הוגנות ולהימנע ממצבים של דחיית תביעות ביטוח בנסיבות לא הוגנות או בלתי מוצדקות, אך לעתים הזהירות מצידן עולה למבוטחים במלחמת התשה ובמאבקים מתמשכים.
ולכן כדי לשפר את סיכויי התביעה ולבסס את המקרה הרפואי הרלוונטי, נהוג להשתמש בחוות דעת רפואית מאת מומחה מתאים, שישפוך אור על נסיבות האירוע והתרחשותו, כדי שחברת הביטוח תסכים לאשר את התביעה ללא הסתייגות נוספת.
יתרונות בחוות הדעת הרפואית לחברת הביטוח הפרטית
חוות דעת רפואית מהווה מסמך רשמי שמקביל לעדות בשבועה בבית המשפט. זהו מסמך לצרכים משפטיים, הנערך על ידי רופא מומחה רלוונטי לתחום הפציעה או המחלה של המבוטח. הרופא המומחה יבדוק את התובע ואת נסיבות המקרה שלו, יתשאל בנוגע לרקע הרפואי והמצב הנוכחי ויעריך את גובה הנזק שנגרם, תוך עמידה על הקשר הסיבתי בינו לבין האירוע.
לעתים חוות הדעת תעריך גם את אחוזי הנכות שמגיעים למבוטח, ככל שנותרה לו נכות כתוצאה מהמקרה.
חוות הדעת הרפואית מחייבת את חברת הביטוח להתייחסות שקולה ורצינית יותר בבואה לפצות או לספק החזרים למבוטח שמימש את הפוליסה שלו בעת נסיעה לחו"ל. מבוטחים שטוענים לפיצוי כספי, יכולים באמצעות חוות הדעת הרפואית, להבהיר את המקרה הרפואי שהתרחש, לקשור בין תלונות פיזיות לבין האירוע ולהצביע על הצורך הספציפי במתן השירותים הרפואיים שמומשו.
הבדלים בחוות הדעת במקרה של תאונת דרכים לבין תביעות אחרות
כאשר התביעה עוסקת במתן טיפולים רפואיים שאינם בעקבות תאונת דרכים, חלה החובה לצרף חוות דעת רפואית שתעמוד על שיעור הנכות של התובע, גם אם ברור לכל כי נותר לו נזק שהותיר נכות צמיתה. חברת הביטוח רשאית להגיש חוות דעת רפואית מטעמה, כך שלעתים נוצר פער מהותי במסקנות המומחים משני הצדדים והדבר מגיע לפתחו של בית המשפט. בנקודה זו, ייתכן שבית המשפט ימנה מומחה שלישי להכרעה.
יצוין כי כאשר אדם נפגע במספר סוגי פגיעות (למשל נזק נוירולוגי ונפשי), עליו להגיש חוות דעת רפואיות מצד כמה מומחים, כל אחד מהם יעריך את המקרה בהתאם לתחומו האישי. בתביעות נזקי גוף שנגרמו בעקבות תאונות דרכים, אין צורך בצירוף חוות דעת רפואית לכתב התביעה אולם הערכת הנזק תצטרך לכלול תיעוד רפואי מקיף המעיד על היווצרות המקרה והנזקים הנובעים ממנו, בגינם נדרש התובע לעבור טיפולים שונים.
חוות דעת רפואית בהליכי תביעה נגד חברת הביטוח
לפני עריכתה של חוות הדעת, ניתן לקבל הערכה וייעוץ ראשוניים ביחס למקרה המאפשרים לשקול את התביעה ומהלכה ולהחליט לעניין עריכת חוות הדעת עצמה. זהותו של המומחה הרפואי בחוות דעת מהסוג הזה היא נתון קריטי ביותר להגדלת סיכויי התביעה להתקבל ומתן ההחזר הכספי המלא. מומחה מוערך מבחינה מקצועית ייחשב כמי שדעתו נחשבת יותר ועל כן חוות דעתו צפויה להתקבל.
מכיוון שלא כל מומחה רפואי מיומן בכתיבת חוות דעת רפואיות, חשוב לפעול מול מומחה מיומן ומקצועי, שמנוסה בתחום ושיודע כיצד להציג את הדברים ואף לכתוב את חוות הדעת בהתאם לדרישות והסטנדרטים המקובלים. בחברת פורום רופאים תמצאו את טובי המומחים הרפואיים בכל התחומים, שיעניקו לכם ליווי מקצועי תומך ומסור עד להצלחת התביעה.
