חוות דעת רפואית ביטוח מתייחסת למכלול רחב של מקרים שמהם נוצרת הזכות לתבוע את המוסד לביטוח הלאומי או חברת הביטוח הפרטית: תאונות דרכים, מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה, נכות, הגבלות ניידות ועוד. במאמר זה נפרט הן את חשיבות חוות הדעת הרפואית המקצועית לוועדות הביטוח הלאומי והן את חשיבותה כלפי תביעת הפוליסה האישית של המבוטח.
חוות דעת רפואית לביטוח הלאומי
חוות דעת רפואית לביטוח הלאומי נחשבת לתיעוד מקצועי לגבי המחלה או הפציעה ממנה סובל התובע, שנועדה לשיפור הסיכויים לקביעת אחוזי נכות, היקף גמלה או מימוש כל זכות אחרת אותה דורש התובע מהמוסד לביטוח הלאומי.
חוות הדעת הרפואית נוצרת על ידי רופא המתמחה במישור המחלה או הפציעה שבגינה מוגשת התביעה ובה נכללת התייחסות לכל הממצאים הרפואיים של התובע עד לשלב זה, על תוצאות הבדיקות שביצע והתלונות בנוגע למצבו התפקודי.
חוות דעת רפואית לביטוח לאומי מוגשת לרוב במסגרת תביעת פיצויים או וועדה רפואית לקביעת אחוזי נכות ומהווה מסמך שניוני לחוות דעת מצד גורמים רפואיים שבדקו קודם לכן את התובע וכן למסקנותיהם הרפואיות של חברי הוועדה עצמה.
מימון חוות הדעת לצורך הגשת התביעה
כל אדם שמעוניין להציג מטעמו מסקנות רפואיות חיצוניות ולהגיש אותן לגורם ממנו הוא דורש בזכויות מסוימות, מתבקש לפנות מיוזמתו למומחה המתאים ולממן את עלות חוות דעתו. עליכם לדעת שבחלק מהמקרים קיים סיוע במימון מצד קופת החולים, אך בפנייה לחברה העוסקת בתחום כמו פורום רופאים, ניתן לקבל מימון מלא לכתיבת חוות הדעת כדי להמשיך בהליך התביעה ללא תקיעות ומחסומים כלכליים.
-
חוות דעת רפואית ביטוח
השפעת חוות הדעת על החלטת הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי
מניסיוננו, חוות דעת רפואית לביטוח לאומי תשפר משמעותית את הצלחת התביעה ותאפשר לתובעים לקבל זכויות רבות ורחבות יותר, הנובעות מקביעת שיעור נכות, אי כושר או מגבלת ניידות בשיעור גבוה.
למעשה, רופאי הוועדות מתייחסים ברצינות רבה ובכובד ראש לתביעות שבהן קיימת מעורבות של חוות דעת רפואי מרופא פרטי מומחה, כאשר המוניטין, הניסיון והתפקיד של אותו הרופא מסייעים לרופאי הוועדה להביט בהערכה רבה יותר על מסקנותיהם וקביעותיהם של הבכירים ביותר בתחומם.
נציין כי כאשר מנהלים הליך תביעה מול המוסד לביטוח הלאומי ללא חוות דעת חיצונית, הדבר פוגם הלכה למעשה בסיכויי התביעה. הסיבה לכך היא שהמסמכים הרפואיים בהם מצטיידים התובעים, מפרטים בעיקר את תהליך ההבראה שהם עברו וכוללים מטבעם יותר המלצות טיפוליות ופחות השלכות או משמעויות שנובעות ממצבם הרפואי.
בנוסף, ניסוחים אלה אינם בהכרח מדויקים לתלונות הרפואיות של התובעים ואינם מכילים את המונחים הרפואיים שמאפשרים לוועדות הביטוח הלאומי להעריך נכונה את הפגיעה ואת שיעור הנכות הנובע ממנה.
סיטואציות בהן נדרשת חוות דעת רפואית לביטוח הלאומי
תביעות בנושאים רפואיים מוגשות למוסד לביטוח הלאומי במקרים של תאונות עבודה, מחלות מקצוע ונכות כללית, המכילה בתוכה גם את סוגיית גמלת הסיעוד. הליך התביעה מתרחש כך שהתובעים מוזמנים לוועדה רפואית בה ייקבעו להם אחוזי הנכות.
וועדה זו מורכבת בדרך כלל ממזכיר וועדה ומרופא המתמחה במישור הבעיה הספציפית של אותו התובע. מסמכיו הרפואיים ייבדקו וכעת יפנה הרופא לספר המבחנים הרפואיים של הביטוח הלאומי (מוכר גם כספר הליקויים) ובו מפורטים במדויק גובה אחוזי הנכות שישויכו לכל מחלה או ליקוי רפואי.
רק רופא שמתמחה בכתיבת חוות דעת רפואית, יוכל לדעת במדויק מהו סעיף הליקוי שהוועדה תתבסס עליו בהתאם לתביעה שלפניה, כך שעליו להציג את הדברים כך שזכויות התובע יינתנו לו על בסיס המקסימום האפשרי לאותו מקרה. כמובן שאחוזי הנכות מכילים ביטוי כספי, כך שככל שהם גבוהים יותר, כך תשולם לתובע גמלה גבוהה יותר, ייתכן שגם לפרק זמן ממושך יותר.
חוות דעת רפואית לתביעת הביטוח הפרטי
עולמנו מלא בתרחישים בלתי צפויים ובעלי השלכות שליליות, מפניהם נרצה לבטח את עצמנו ולקבל פיצוי כספי המאפשר התמודדות טובה יותר עם האירוע. יחד עם זאת ועל אף תשלומי הפרמיה הסדירים מצידם של המבוטחים, לא תמיד תאשר חברת הביטוח את התביעה שהוגשה אליה ולמעשה, הדרך שעל המבוטח לעבור כדי לקבל את כספו מלווה בבירוקרטיה רבה ואתגרים מורכבים.
חוות דעת רפואית לחברת הביטוח מאפשרת למבוטחים להוכיח את סוג הבעיה הרפואית הקיימת ולפרט את תנאיה מבחינה חוזית ומשפטית לרבות תאריך הפגיעה, הנפקות ממנה בפועל, היקף הנזקים שנגרמו ממנה ועוד.
גם הפעם ישנה חשיבות רבה לבחירתו של הרופא המומחה שיכתוב את חוות הדעת, שכן גם לחברת הביטוח נדרשת חוות דעת רפואית ביטוח שמאחוריה עומד מומחה בעל שם, מוניטין ובקיאות, שבכירותו בתפקידו איננה מוטלת בספק מצד הרופאים שפועלים מול חברת הביטוח.
כתיבת חוות דעת רפואית לאחר דחיית התביעה
ישנם מקרים ספציפיים בהם חברת הביטוח תגיש למבוטח הודעה על דחיית התביעה:
אי עמידה בתנאי הזכאות
מדובר בטענה פשוטה ומתומצתת מצד חברת הביטוח, לפיה המבוטח לא עומד בקריטריונים שלה לקבלת הפיצויים מהפוליסה. ככל שהקריטריון הינו רפואי, חוות הדעת הרפואית תוכל לבסס כראוי את מצבו של התובע ולאפשר לו לטעון כי מצבו אכן תואם את הקריטריונים לקבלת התקבולים.
אי גילוי
טענה שכיחה יחסית לדחיית תביעות מצד חברות הביטוח, במסגרתה נטען כי המבוטח לא העביר לחברה המבטחת מידע על בעיה רפואית קיימת או קודמת וזאת במעמד החתימה או החידוש של הפוליסה. אי הגילוי מבסס את עמדתה של חברת הביטוח להימנעות מפיצוי, על ידי העובדה שלו הייתה מודעת מראש למצבו של המבוטח, לא הייתה מאשרת את הצטרפותו לאותה הפוליסה.
החרגה חיתומית
כאשר חברת הביטוח טוענת שהמצב הרפואי שבגינו תובע המבוטח לא מכוסה בפוליסה. מצב זה מתרחש בדרך כלל כאשר המדובר במצב רפואי קודם להצטרפות אל הפוליסה, כך שהדבר נתון לפרשנות רחבה במיוחד. לאור זאת, יש להגיש חוות דעת רפואית לביטוח שצפויה לסייע רבות.
הגשת חוות דעת רפואית ביטוח רכב
כאשר מבוטח עובר תאונת דרכים וניגש לחברה המבטחת אותו בביטוח חובה לרכב כדי לתבוע פיצויים מנזקי גוף, עליו להוכיח את הנזקים שנגרמו לו ואת היקפם על מנת לקבל פיצוי בשיעורים המתאימים. נציין כי כאשר מדובר בנפגע שהיה בעת התאונה הולך רגל או רוכב אופניים, עליו לתבוע את החברה המבטחת של הרכב הפוגע. אם לא קיים ביטוח לרכב הפוגע, התביעה תוגש לקרן הממשלתית קרנית.
גם כאן עולה חשיבותה הרבה של הגשת חוות דעת רפואית ביטוח לרכב, שכן היא מהווה את המסמך העובדתי המפורט והמקצועי ביותר בנוגע לסוג הפגיעה והיקף הנזקים ממנה, מהם אפשר לבסס את התביעה. חוות הדעת הרפואית צפויה להגדיל את סיכוי התביעה להתקבל בסכומים שהולמים את המצב האמיתי.
לסיכום, חוות דעת רפואית מקצועית עושה את ההבדל
בכוחה של חוות הדעת הרפואית להשפיע על החלטות בעלות השלכות משמעותיות להמשך חייהם של התובעים, מה שהופך אותה לאמצעי הכרחי שאין לוותר עליו. ככל שחוות הדעת תהיה טובה ומקיפה, מנוסחת בדיוק מקסימלי ותואמת למישור הבעיה וכן לגורם שאליו התביעה מוגשת, סיכויי הפיצוי יגדלו משמעותית והליך קבלת הכספים יהיה מהיר וחלק בהרבה.
הרופאים הפועלים בחברת פורום רופאים, נמנים עם הבכירים והמנוסים ביותר בתחומם, כל אחד מהם בעל ניסיון רב בכתיבת חוות דעת רפואיות והערכת נכות רפואית. אנו מלווים את תהליך התביעה באמצעות התייחסות מקיפה ומדויקת למכלול הבעיות הקיימות ללקוח שלכם ובכך משפרים את הסיכוי להחלטה הולמת ומתגמלת. להערכה ראשונית של מקרה התביעה ללא עלות, צרו עמנו קשר כבר עכשיו.
